José Paulo Vasconcelos, anestesiologista do Hospital Lusíadas Lisboa, explica as vantagens, os riscos e como funcionam as técnicas mais frequentemente utilizadas na analgesia do trabalho de parto.

Dor de parto, analgesia e anestesia

O parto é um processo fisiológico que desencadeia naturalmente dor. A contração uterina e a dilatação do canal de parto, essenciais para o parto, ao estimularem as raízes nervosas locais são responsáveis pela dor sentida pela parturiente.

Para obter alívio durante o trabalho de parto, mantendo a grávida consciente e colaborante, há que bloquear a transmissão do sinal de dor, ao nível da espinhal medula.

Tal é conseguido através da administração local de fármacos anestésicos e opioides, bloqueando dessa forma a transmissão dos estímulos dolorosos. A dose dos fármacos utilizados determina em parte a distinção entre analgesia e anestesia. No parto vaginal, os fármacos utilizados têm uma concentração mais baixa, já que o objetivo primordial é a analgesia. 

Se for preciso, no entanto, realizar uma cesariana, é necessário bloquear mais profundamente a grávida, e aí a dose dos fármacos usados será superior, para assegurar todo o conforto necessário a uma cirurgia.

Epidural ou bloqueio subaracnoídeo

A medula, como todo o sistema nervoso, está revestida por três membranas chamadas meninges: a dura-máter, mais exterior, aaracnoide, intermédia, e a pia-máter, que cobre intimamente todas as estruturas nervosas.

Sobrepostas, as meninges delimitam diferentes espaços, sendo relevantes clinicamente dois: o espaço epidural, mais exterior, entre as paredes do canal vertebral e a dura-máter, e o espaço subaracnoídeo, situado após a membrana aracnoide, e que é caracterizado por estar preenchido com o liquor que “banha” todo o sistema nervoso.É ao nível destes dois espaços que o anestesista vai atuar, injetando os fármacos para obter a analgesia.

A analgesia durante o trabalho de parto inicia-se por vontade da grávida, que a pode solicitar a qualquer momento, e de acordo com o seu médico obstetra. Cabe ao anestesista decidir qual das chamadas “técnicas do neuro eixo” aplicar, tendo em consideração alguns aspetos como o tempo e evolução do trabalho de parto, a opinião do obstetra, as expectativas da grávida e a sua experiência.

• Analgesia Epidural

É a técnica “clássica” da analgesia e a mais utilizada. Os fármacos são injetados no espaço epidural, logo sem perfurar qualquer das meninges. A analgesia epidural é realizada após o início do trabalho de parto havendo já contrações regulares e algum grau de dilatação do colo uterino.

Tem um início de ação insidioso, necessita de uma dose maior de analgésicos e permite ao anestesista colocar um cateter que poderá utilizar para dar novas doses sempre que necessário.

• Bloqueio Subaracnoídeo

Os fármacos são administrados no espaço subaracnoídeo, recorrendo a uma agulha de calibre mínimo, que atravessa as duas primeiras meninges até chegar àquele espaço. Tem um início de ação rápido, permite usar apenas uma quantidade mínima de anestésico.

No entanto, não é aconselhável repetir a técnica se for necessária mais analgesia. Está mais indicada para as fases iniciais ou finais do trabalho de parto.

• Bloqueio sequencial

Consiste na combinação das duas opções anteriores. Pelo interior da agulha mais grossa, com que se chegou ao espaço epidural, introduz-se uma outra, mais fina, com a qual se alcança o espaço subaracnoídeo. Assegura um início de ação rápido e, ao permitir colocar um cateter epidural, permite administrar, sempre que necessário, mais analgésicos.

O procedimento

Durante a execução da técnica analgésica, a grávida deve manter-se sentada ou deitada e evitar movimentos bruscos. Inicialmente, e depois de desinfetar a pele, o anestesiologista palpa a zona das cristas ilíacas e a coluna lombar até encontrar o sítio indicado para a punção. Anestesia a pele, o que pode causar uma sensação de ardor momentânea, e depois executa a técnica escolhida.

Geralmente a grávida sente uma sensação de pressão e não necessariamente de dor. Sem nunca perder a consciência ou deixar de sentir as suas pernas, a grávida irá notar que a dor associada às contrações uterinas vai diminuindo de intensidade até se desvanecer. Poderá sentir um ligeiro formigueiro ou calor nos membros inferiores.

Durante todo o procedimento, a grávida e a sua criança estão monitorizadas para detetar alguns efeitos indesejáveis como a hipotensão, situação que, caso ocorra, é facilmente controlável. O efeito da analgesia dura cerca de duas horas, podendo, sempre que se justificar, administrar-se novas doses de analgesia de acordo com a progressão do trabalho de parto.

Se for necessário avançar para a realização de uma cesariana, o anestesista utiliza o cateter colocado para administrar os fármacos, assegurando a realização da cirurgia com as melhores condições de segurança para a mãe e para a sua criança. No final, o cateter epidural é removido.

Contraindicações e complicações

A analgesia epidural está contraindicada em situações de infeção ou problemas relacionados com a coagulação sanguínea, ou sempre que a técnica for de difícil ou mesmo impossível execução, como, por exemplo, em casos de desvio extremo da coluna ou cirurgia anterior. Para a generalidade das mulheres, o risco deste tipo de analgesia é baixo. A dúvida mais frequente prende-se com a questão das dores de cabeça após a analgesia.

Este quadro acontece pela perfuração das membranas para se chegar ao espaço subaracnoídeo e resulta do derrame do liquor pelo orifício causado pela agulha. Geralmente só é significativo quando, inadvertidamente, é perfurada a dura-máter com uma agulha mais grossa como a que se usa para realizar o bloqueio epidural, sendo um quadro muito mais benigno e raro quando se realiza um bloqueio subaracnoídeo.

No entanto, a sua incidência é muito baixa, fruto da experiência dos médicos anestesistas que realizam estas técnicas e do material especialmente escolhido para a sua realização, o que diminui de forma assinalável esta complicação. Quando surge, ela é tratada pela equipa de forma cuidadosa e com sucesso.