Centro Multidisciplinar de Tratamento da Obesidade

A obesidade é um grave problema de saúde e a sua prevalência está a aumentar. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é uma doença em que o excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de afetar a saúde. Dada a enorme prevalência mundial, a OMS considerou a obesidade como a pandemia do século XXI.

A obesidade pode ter vários tipos de abordagem terapêutica:

• Há doentes em que a alteração do estilo de vida, nomeadamente, dos seus hábitos alimentares e de atividade física, podem ser suficientes para promover a perda de peso;

• Outros poderão necessitar de terapêutica medicamentosa, para conseguirem um emagrecimento sustentado no tempo;

• A terapêutica endoscópica, via cirurgia endoscópica (Endosleeve) ou através da colocação de balão intragástrico, poderá ser também uma opção em determinados doentes;

• Por último, a cirurgia, designada de cirurgia da obesidade ou cirurgia bariátrica (do grego, Baros — peso), é outra alternativa para o tratamento dos doentes com excesso de peso.

O Centro Multidisciplinar de Tratamento da Obesidade do Hospital Lusíadas Lisboa iniciou a sua atividade em março de 2009, após acreditação pela Direção-Geral de Saúde (DGS). Este centro inclui vários profissionais com experiência no tratamento da obesidade e oferece uma abordagem multidisciplinar, de forma individualizada, a todos os doentes que o procuram.

A equipa do Centro Multidisciplinar de Tratamento da Obesidade do Hospital Lusíadas Lisboa é constituída por vários elementos, que atuam de forma integrada nas diferentes áreas:

• Nutrição - A consulta de Nutrição é essencial para a adoção de novos hábitos alimentares, para que a longo prazo sejam atingidos os objetivos de perda de peso definidos com o doente. Uma orientação nutricional personalizada tem como objetivo melhorar não só a composição corporal e a qualidade de vida do doente, como também prevenir ou melhorar patologias associadas à obesidade tais como a diabetes, dislipidemia, doenças cardiovasculares, entre outras.

• Endocrinologia – Na consulta de Endocrinologia são avaliadas as possíveis causas do excesso de peso, podendo este estar inclusivamente relacionado com disfunções endócrinas. O endocrinologista explicará também os riscos associados à obesidade e avaliará ou tratará possíveis consequências da mesma e benefícios que a perda de peso trará ao doente.

• Psicologia e Psiquiatria – Nas consultas de psicologia e psiquiatria, são avaliados os fatores sociais e psicológicos que estão na origem do excesso de peso, existindo, se necessária, a introdução de terapêutica farmacológica. O próprio excesso de peso produz efeitos psicológicos e sociais importantes, que deverão ser identificados e trabalhados. O acompanhamento pela psiquiatria e pela psicologia maximiza o compromisso e a adesão do doente a todo o processo de perda ponderal.

• Cirurgia Geral – A cirurgia geral avalia a necessidade e elegibilidade da intervenção cirúrgica, que visa limitar a capacidade de ingestão e/ou digestão/absorção, de forma a que os objetivos propostos sejam atingidos.

• Gastrenterologia – Avalia a elegibilidade do doente para terapêutica endoscópica da obesidade. 

A equipa multidisciplinar avalia o doente e, consoante o resultado da avaliação, juntamente com o próprio doente, irão decidir qual o plano terapêutico mais indicado. Assim, poderá também ser referenciado para Pediatria, Imagiologia, Anestesiologia, Medicina Física e de Reabilitação, Pneumologia e Cardiologia. Este circuito não é rígido, podendo existir referenciação de qualquer especialidade. O doente será acompanhado em todas as fases do tratamento, de forma a ir consolidando os resultados obtidos.

O centro dispõe de todas as condições físicas e profissionais para tratar todos os doentes que o procuram, com o maior grau de excelência, o que se reflete nos resultados até hoje obtidos, sobreponíveis aos dos maiores centros de referência mundial. De igual forma, foram criadas instalações e adquiridos equipamentos especiais, capazes de suportar doentes com pesos elevados, tal como exigido pela Circular Normativa da DGS.

O que é a obesidade e o IMC?

A obesidade é caracterizada pela acumulação de gordura corporal.

Por definição, um indivíduo é obeso quando tem um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 30. O IMC pode ser calculado através da seguinte fórmula:

Peso (kg) : Altura (cm)

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, quando o resultado se encontra entre 25 e 29,9 Kg/m² o indivíduo é considerado como tendo pré-obesidade e um resultado igual ou superior a 30 Kg/m² é considerado como obesidade.

Quais são as causas de obesidade?

A obesidade é multifatorial, podendo resultar de uma interação entre fatores genéticos, ambientais e estilo de vida. Na maioria dos casos, resulta de uma causa externa.

Quais são as consequências da obesidade?

A obesidade aumenta o risco de várias doenças como diabetes, doença cardiovascular, hipertensão arterial, dislipidemia, litíase da vesícula biliar, cirrose, problemas respiratórios como Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono, alguns tipos de cancro, doença osteoarticular, depressão e ansiedade.

Qual é o tratamento geral?

Há muitas opções para a perda de peso, mas o pilar de todas é, sem dúvida, a atuação no estilo de vida, com o devido acompanhamento profissional — alteração dos hábitos alimentares, exercício físico e mudanças comportamentais.

Que tratamentos específicos há para a obesidade?

Por vezes, as alterações do estilo de vida podem não ser suficientes para a perda de peso necessária/desejada, podendo ser consideradas outras opções como fármacos, procedimentos endoscópicos ou cirurgia de obesidade.

O uso de medicamentos para o tratamento da obesidade é seguro?

Sim. Os fármacos para o tratamento da obesidade encontram-se disponíveis no mercado apenas depois de passar por uma série de estudos de segurança e eficácia. Contudo, a utilização de quaisquer fármacos deve ser sempre orientada pelo médico.

Quanto peso devo perder para ter melhorias na saúde?

A perda de peso deve ser definida em função das características de cada doente. Sabe-se que uma perda de 5-10% do peso inicial, muitas vezes, já traz uma melhoria importante dos vários problemas de saúde relacionados com a obesidade.

Gastroplastia Restritiva Endoscópica - Endosleeve (Método Apollo)

O objetivo da Gastroplastia Restritiva Endoscópica - Sleeve Endoscópico (GRE-SE) é reduzir o lúmen gástrico, criando uma configuração tubular,  modificando a forma da grande curvatura, através de uma linha de plicaturas endoscópicas. O procedimento decorre  sob anestesia geral. Utiliza um aparelho de sutura endoscópica (OverStitch; Apollo Endosurgery, Inc., Austin, Texas, USA), que se acopla na extremidade distal de um endoscópio duplo-canal. A linha de sutura inicia-se no antro, estendendo-se até ao fundo. O procedimento geralmente  demora entre  60-90 minutos.

Indicações:

• Terapêutica primária da obesidade, de acordo com os critérios de decisão terapêutica, e terapêutica secundária da obesidade (pós falência de cirurgia bariátrica).

• Índice de Massa Corporal (IMC) mínimo para o procedimento de GRE-SE é 30 Kg/m2 (≥ 27,5 Kg/m2 em asiáticos) e máximo 40 kg/m2 (≤ 37,5 Kg/m2 em asiáticos) na ausência de patologias associadas. Em casos selecionados com IMG>40 Kg/m2 (por exemplo, reganho de peso após Bypass Gástrico ou contraindicação para cirurgia), poderá realizar-se o procedimento de GRE-SE após indicação da equipa multidisciplinar.

Os doentes que realizam esta intervenção permanecem geralmente 1 dia em internamento, tendo alta com acompanhamento nutricional e sem restrições físicas relevantes.

Balão Intragástrico

O balão intragástrico é um dispositivo médico colocado por via endoscópica para o tratamento da obesidade e consiste num balão de silicone que é colocado no interior do estômago através de endoscopia e preenchido por um líquido (soro fisiológico). Este procedimento é realizado sob sedação e demora cerca de 30 minutos.

O objetivo desta técnica é diminuir a capacidade do estômago (técnica restritiva), uma vez que o balão irá ocupar um volume de cerca de 600mL no estômago. Provoca, assim, uma sensação de menor apetite e saciedade precoce, evitando o excesso de volume alimentar.

O balão pode ser colocado durante 6 meses a 1 ano e o objetivo deste procedimento é, para além da perda de peso, através do acompanhamento multidisciplinar, uma educação alimentar, que permita manter a perda de peso após a retirada do balão. Por vezes, esta técnica pode ser utilizada antes da cirurgia de obesidade para otimizar os seus resultados.

Esta técnica é realizada em ambulatório e cerca de 1h após a colocação do balão o doente tem alta para o domicílio.

Nas primeiras semanas após a colocação do balão, será necessária a realização de uma dieta de adaptação, que será fornecida pela equipa de Nutrição.

Durante os primeiros 2-3 dias poderão surgir algumas náuseas ou vómitos, para os quais fará medicação adequada. Estes sintomas devem-se à necessidade de adaptação inicial do organismo à presença de um balão com um volume significativo dentro do estômago.

Quais os doentes com indicação para cirurgia de obesidade?

A Direção-Geral da Saúde estabeleceu os seguintes critérios de elegibilidade:

• IMC igual ou superior a 40 Kg/m²;

• IMC igual ou superior a 35 Kg/m² com outras doenças associadas (Diabetes Mellitus, Dislipidemia, Apneia do Sono, Hipertensão Arterial, Patologia Degenerativa Osteoarticular, entre outras);

• Idade entre os 18 e os 65 anos, inclusive;

• Insucesso das medidas não-cirúrgicas na redução ponderal, durante, pelo menos, um ano;

• Obesidade que não seja secundária a doença endócrina;

• Capacidade de compreender o procedimento cirúrgico e de aderir um seguimento a longo prazo;

• Ausência de distúrbios psiquiátricos e/ou dependência de álcool ou estupefacientes;

• Risco operatório aceitável.

Os critérios acima propostos são uma referência base, que não deverão ser entendidos como marcos rígidos. De igual modo, os limites de idade são referências, ultrapassáveis em situações de exceção estudadas individualmente, tal como acontece com certos adolescentes com excesso de peso. A equipa multidisciplinar avalia com precisão cada caso.

Avaliação dos candidatos

Os doentes com eventual indicação para cirurgia de obesidade são submetidos a uma avaliação clínica multidisciplinar, por especialistas em Endocrinologia, Psiquiatria, Psicologia, Nutrição, Cirurgia Geral, Pediatria (adolescentes), Gastrenterologia, Imagiologia, Anestesiologia, Fisiatria e por vezes Pneumologia e Cardiologia.

Para completar a avaliação clínica, existe uma avaliação com conjunto de exames complementares e de diagnóstico. Uma vez concluída a avaliação clínico-laboratorial, e na ausência de contraindicação cirúrgica, é proposta a intervenção que melhor se adapta a cada caso.

Na consulta de Psicologia Clínica pré-cirúrgica, procuram-se identificar as condições emocionais, cognitivas e de suporte social do doente, através de entrevista clínica e de testes psicométricos. Tem ainda por objetivo explorar os comportamentos e expectativas face ao tratamento cirúrgico para a perda de peso, aumentar a motivação para a reestruturação dos hábitos de vida e o nível de compromisso a longo prazo para uma perda de peso permanente.
As consultas de psicologia clínica pós-cirúrgicas são fundamentais para apoiar o doente ao longo do processo de adaptação às mudanças, acompanhamento de situações psíquicas prévias e para prevenção de possíveis recaídas.

A Medicina Física e de Reabilitação é uma especialidade de particular importância nos doentes submetidos a cirurgia de obesidade. Os doentes devem ser avaliados numa fase pré-operatória, para potenciação e otimização da sua capacidade funcional, e na fase pós-operatória, para acompanhamento, de forma a sensibilizar o doente para a necessidade de hábitos de exercício físico regular e adequado à perda de peso, de forma a melhorar a capacidade de ganho de força muscular e perda de massa gorda, melhorando a capacidade funcional do indivíduo.

No processo da cirurgia de obesidade, quando devo ser avaliado pela Medicina Física e de Reabilitação?

O processo deve ser iniciado no pré-operatório, de forma a otimizar a capacidade funcional respiratória. Também no pós-operatório será importante para restabelecimento de funções respiratórias, realização de exercícios de prevenção de tromboses, promovendo a prática de atividade física, a reabilitação postural global, contribuindo para a diminuição de complicações pós-operatórias.

Qual é o principal objetivo para o início de fisioterapia no pré-operatório?

A intervenção da reabilitação nesta fase permite diminuir as complicações respiratórias ou eventos tromboembólicos, com otimização das condições pré-operatórias do doente. Permite, ainda, melhorar a mecânica respiratória, recuperar a força da musculatura respiratória, melhorar quadros de dor, diminuir alterações posturais e melhorar circulação.

Qual o tempo médio necessário para realizar reabilitação pré-operatória na cirurgia bariátrica?

Após decisão multidisciplinar para tratamento cirúrgico, o doente será encaminhado para a avaliação por Medicina Física e de Reabilitação, sendo posteriormente prescrito programa terapêutico adequado para melhoria da função respiratória e vascular.

Quando deve retomar o programa terapêutico de reabilitação no pós-operatório?

O ideal será iniciar após 4 semanas da cirurgia e após avaliação e encaminhamento do cirurgião. Nessa altura, os doentes serão reavaliados em consulta de Medicina Física e de Reabilitação e integrados em programa terapêutico de reabilitação, com os objetivos de melhoria da força muscular global, perda de massa gorda, melhoria da mobilidade articular e circulatória, melhoria do padrão respiratório e promoção para a prática de exercício físico.

A cirurgia de obesidade deve ser selecionada em função do doente, isto é, deve ser "uma cirurgia à medida".

Atualmente, existem diferentes técnicas cirúrgicas, validadas internacionalmente e com resultados estabelecidos. A seleção de uma delas deve ter em conta as características de cada doente e, por último, a sua escolha pessoal.

Hoje em dia, a maioria das cirurgias é realizada por via laparoscópica, o que permite ao doente um pós-operatório menos doloroso, com uma recuperação mais rápida do trânsito intestinal, um internamento mais curto e um rápido regresso às atividades diárias habituais. 

Gastroplastia com Banda Gástrica

A Gastroplastia com Banda ou Cirurgia de Banda Gástrica, que teve o seu apogeu há cerca de uma década, realiza-se atualmente de forma esporádica, mantendo contudo indicações muito precisas nalguns doentes, nomeadamente portadores de doenças crónicas, que necessitam de medicação permanente.

De todas, esta é a técnica mais simples, consistindo na colocação de uma banda ajustável no estômago, por forma a atrasar a passagem de alimentos e condicionar uma sensação de saciedade precoce, limitando assim a quantidade de alimentos a ingerir. A gastroplastia com banda permite excelentes perdas de peso e melhoria das doenças associadas. Esta é uma técnica restritiva, que limita apenas o volume de alimentos ingerido, não interfere na absorção nutricional, logo não causa, habitualmente, situações de carências nutricionais.

Trata-se de uma técnica totalmente reversível, podendo a banda ser removida em caso de complicações.

“Sleeve” Gástrico (Gastrectomia em Manga)

O “sleeve” gástrico ou gastrectomia em manga é, atualmente, uma das técnicas de cirurgia com maior difusão a nível mundial.

Esta cirurgia consiste na secção vertical do estômago e remoção dessa porção seccionada, o que lhe confere um aspeto em manga “sleeve”.

Desta forma, consegue-se não só uma redução franca do volume gástrico, como a remoção do fundo do estômago, local onde se segrega uma hormona (Grelina), parcialmente responsável pela regulação do apetite.

Os doentes perdem peso pela redução das quantidades de alimentos ingeridos, bem como pela diminuição do apetite.

Trata-se de uma técnica com excelentes resultados a curto-médio prazo, no que respeita à perda ponderal e melhoria de comorbilidades.

“Bypass” Gástrico em Y de Roux

O “bypass” gástrico é considerado o “Gold standard” das técnicas de cirurgia de obesidade. De facto, é a técnica com maior experiência em todo o mundo e com baixa taxa de complicações a curto e médio prazo.

Trata-se de uma técnica que permite o emagrecimento não só pela limitação do volume de alimentos a ingerir, mas também pelo componente de má absorção que condiciona, por alterar o trajeto dos alimentos (bypass) e diminuir a superfície de absorção.

O “bypass” gástrico proporciona perdas de peso muito significativas, com baixa taxa de complicações, nos doentes que cumprem rigorosamente a suplementação vitamínica que lhes é proposta.

A redução ou mesmo a resolução das doenças associadas à obesidade é igualmente muito relevante.

Mini-Gastric “Bypass” ou “Bypass” de Anastomose Única

O mini-gastric “bypass” consiste numa técnica de “bypass”, mas com simplificação da cirurgia, o que diminui teoricamente a probabilidade de complicações pós-operatórias precoces. Contudo, trata-se de uma técnica mais recente, pelo que a sua indicação deve ser ponderada e adequada a cada caso.

Tal como acontece no “bypass” convencional, estes doentes necessitam de suplementação vitamínica e mineral permanente.

Seguimento (Follow-up) após Cirurgia da Obesidade

Hoje em dia, a maioria das cirurgias é realizada por via laparoscópica, o que permite ao doente um pós-operatório menos doloroso, com uma recuperação mais rápida do trânsito intestinal, um internamento mais curto e um rápido regresso às atividades diárias habituais.

Mas, ao contrário da grande maioria das cirurgias, a cirurgia de obesidade implica um acompanhamento multidisciplinar para o resto da vida.

É necessário realizar um acompanhamento pós-cirurgia periódico, com um programa de consultas e exames complementares de diagnóstico, por forma a evitar ou corrigir qualquer anomalia ou complicação que possa surgir.

Os candidatos a cirurgia de obesidade no Hospital Lusíadas Lisboa são sempre avaliados em consulta de Psiquiatria. As doenças psiquiátricas não são habitualmente contra-indicações à realização da cirurgia, no entanto a adesão e o auto-cuidado pós-operatórios são uma preocupação na presença de comorbilidade psiquiátrica, motivo pela qual os doentes devem ser avaliados em dois tempos específicos, pré e pós-cirúrgico.